تاریخ شروع بیمه نامه:

تاریخ پایان بیمه نامه:

واحد صدور:

قرارداد:

ارزش خودرو (ریال):

سابقه خطرات اصلی:

سابقه خطرات اضافی:

پوشش خطرات اصلی:

نام:

نام خانوادگی:

نام به لاتین:

نام خانوادگی به لاتین:

نام پدر:

کد ملی:

شناسه ملی:

کد اقتصادی:

شماره ثبت:

کد اتباع خارجی:

ملیت:

شماره شناسنامه:

شماره گذرنامه:

محل صدور:

پست الکترونیک:

تلفن:

تلفن همراه:

فکس:

کد پستی:

گروه تجاری:

استان:

شهر:

آدرس:

آدرس محل کار:

جنسیت:

وضعیت تاهل:

تابعیت ایرانی:

نوع شخص:

مبلغ خالص بیمه نامه (ریال):

عوارض ارزش افزوده (ریال):

مالیات ارزش افزوده (ریال):

مبلغ کل قابل پرداخت (ریال):

بیمه گذار محترم ، پیشنهاد تمدید بیمه نامه بدنه شما با کد رهگیری صادر گردید.

---

- این کد تنهاجهت تکمیل فرآیند تمدید بیمه نامه بدنه قابل استفاده می باشدو به منزله صدور اینترنتی بیمه نامه نیست.

- در صورتی که تمایل دارید ادامه تمدید را در زمان دیگری به انجام برسانید، داشتن کد رهگیری و کد بیمه گذار الزامی می باشد.

---

جهت پرداخت اینترنتی حق بیمه به مرحله بعد مراجعه نمایید.